È possibile utilizzare la pillola contraccettiva quando si soffre di vulvodinia? Oppure sarebbe più opportuno evitarla? E se sì, invece, quale preferire? Affrontiamo un tema di grande interesse per le donne affette da problematiche vulvari con il dottor Giuseppe Sorrenti, responsabile dell’Unità Operativa di Ginecologia presso l’Ospedale San Carlo di Nancy di Roma.
Il ruolo degli ormoni
«Il primo punto su cui soffermarsi per affrontare il tema è quello che riguarda il ruolo degli ormoni nella percezione del dolore vulvare» precisa l’esperto. «La trasmissione della percezione dolorifica è complessa e gli ormoni steroidei possono avere a volte un ruolo inibitorio oppure altre volte, ma più raramente, un ruolo di attivazione del dolore. È noto come a livello del sistema nervoso centrale gli ormoni steroidei riducano l’infiammazione neurogenica e siano considerati quindi neuroprotettivi e antidolorifici».
Di seguito alcuni esempi, proposti dal dottor Sorrenti, di come gli ormoni possano influenzare la nocicezione, ovvero la percezione delle sensazioni dolorose, a livello vulvare.
La riduzione degli androgeni può determinare vulvodinia. Infatti, le ghiandole vestibolari sotto stimolo ormonale (prevalentemente del testosterone) producono il muco che funziona come lubrificante. In presenza di un basso livello di androgeni o per alterazioni del funzionamento recettoriale (va tenuto presente che entrambe condizioni possono essere causate dall’uso di contraccettivi orali) ci può essere scarsa lubrificazione del vestibolo.
Sembra che il recettore estrogenico ER-α, legandosi sui nocicettori delle fibre C nervose vulvari, inibisca l’espressione del recettore dolorifico P2X3. Il che significa, tradotto in pratica, che più estrogeni e più espressione del loro recettore portano a una condizione di minor dolore. In fase preovulatoria, gli estrogeni si legano sul loro recettore ER-α, inibendo l’espressione di P2X3 e alzando la soglia del dolore meccanico vulvare e diminuendo così la dispareunia peri-ovulatoria. Secondo alcuni studi le donne con vulvodinia esprimono di meno ER-α (che nel 50% di queste donne può essere addirittura assente) e questo può aumentare il dolore vulvare.
A livello vulvare sembra che alcuni metaboliti del progesterone (come l’allopregnanolone) abbiano un ruolo nella inibizione della nocicezione.
Vulvodinia e pillola
La pillola contraccettiva, quindi, può essere responsabile dell’insorgere, del manifestarsi o dell’aggravarsi della vulvodinia? «Anche in questo caso partiamo spiegando come agisce la pillola» commenta l’esperto. «I COC (oral combined contraceptives) determinano una ridotta produzione di LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone follicolo-stimolante) nonché una ridotta produzione non solo di estrogeni e di progesterone, ma anche di androgeni.
Inoltre, sono responsabili dell’aumentata produzione di SHBG (sex-hormone-binding-globulin), soprattutto dovuta al drospirenone e all’etonogestrel. Il risultato è che il numero degli androgeni circolanti risulta ancora più scarso: nel complesso la riduzione degli androgeni biodisponibili assumendo COC può arrivare al 75%».
E si è visto sopra il ruolo che una diminuzione degli androgeni può avere nella vulvodinia. Anche un altro aspetto è da tenere in considerazione. «La contraccezione ormonale può causare atrofia, ridotta elasticità e lubrificazione» prosegue il dottor Sorrenti. «Inoltre, gli ormoni steroidei il cui livello viene modificato dai contraccettivi orali, sono, come visto sopra, implicati direttamente nella nocicezione periferica e centrale».
Pertanto, la pillola può alterare i tessuti vulvovaginali e interferire con la regolazione della nocicezione. Tuttavia, i meccanismi esatti attraverso i quali la contraccezione ormonale può evocare vulvodinia non sono ancora completamente compresi.
Vulvodinia e contraccezione: le evidenze scientifiche
«Alcuni studi correlano l’assunzione della pillola a un aumento della sintomatologia dolorosa della vulvodinia» commenta l’esperto che ne presenta di seguito i più significativi.
Battaglia et al. (1): con la pillola Yasmin si registra retrazione delle labbra minori, riduzione del diametro vestibolare, riduzione della vascolarizzazione clitoridea dopo 3 mesi.
Johannesson et al. (2): i contraccettivi orali causano cambiamenti della microstruttura mucosa del vestibolo che la rende maggiormente suscettibile a fissurazioni e traumi.
Nina Bohm-Starke et al (3): la vulvodinia è più dolorosa per donne che prendono la pillola rispetto a quelle che non la assumono. Perché?
1. La riduzione degli ormoni steroidei determina iperespressione del recettore del P2X3 sulle fibre C con un abbassamento della soglia dolorifica.
2. Nelle donne che assumono la pillola è stata dimostrata una iper-espressione del recettore estrogenico vulvare mucosale ER- β che aumenta la nocicezione.
Bazin et al (4) e Bouchard et al (5): le donne che iniziano i contraccettivi orali prima dei 16/17 anni sviluppano vulvodinia con una probabilità di 9-11 volte maggiore rispetto a chi non ne ha mai presi; tale aumento del rischio sarebbe proporzionale alla durata dell’utilizzo di COC.
Burrows et al (6): donne che hanno sviluppato vulvodinia con l’uso della pillola (escluse altre cause come lesione del nervo pudendo oppure muscolatura del pavimento pelvico ipercontratta) riducono il dolore interrompendone l’assunzione e applicando sul vestibolo estrogeni e/o testosterone in crema.
Golstein et al (7): polimorfismi del gene che codifica per il recettore degli androgeni (AR) modificano la attività del recettore stesso (sequenza nucleotidica CAG sugli AR più lunga = minore attività degli AR); le donne con vulvodinia sotto COC hanno AR meno funzionanti rispetto alle donne che con i COC non sviluppano vulvodinia.
Vulvodinia e pillola: le differenze tra i preparati
Esistono contraccettivi orali più dannosi di altri in caso di vulvodinia? «Sembra che i COC maggiormente implicati nella vulvodinia siano quelli che abbassano di più la concentrazione di ormoni steroidei» commenta l’esperto. «Si tratta dei progestinici più “anti-androgeni” come drospirenone, dienogest, etonogestrel, ciproterone acetato e dei preparati con estrogeni a dosi più basse (<20 microg)».
Viene quindi da chiedersi quali siano quindi i preparati più indicati per le donne che soffrono di vulvodinia. «Per gli stessi motivi, tra gli anticoncezionali orali possono essere maggiormente indicati quelli con i progestinici ad attività androgenica più alta (levonorgestrel, desorgestrel) e con concentrazione di estrogeni da 30-35 microgrammi» continua il dottor Sorrenti.
«Naturalmente le scelte vanno sempre calibrate sulla paziente; pensiamo per esempio ad una donna con acne che potrebbe comunque preferire continuare con l’assunzione di una pillola anti-androgenica al fine di avere maggiore sicurezza e accettazione dell’immagine corporea, che a volte già determinano un miglioramento dell’attività sessuale e della qualità di vita, associando l’anticoncezionale orale con una terapia topica per la vulvodinia (anestetici, lubrificanti o applicazione locale di ormoni)».
Vulvodinia e metodi contraccettivi
È possibile comunque valutare l’impiego di altri metodi anticoncezionali. «Le donne che vedono peggiorare la vulvodinia a seguito dell’assunzione della pillola possono interromperla e applicare a livello vulvare una terapia topica con androgeni e estrogeni (estradiol 0.03% and testosterone 0.01%) per poi passare per esempio alla spirale al levonorgestrel o all’anello vaginale al etonogestrel + etinilestradiolo» conclude il dottor Sorrenti.
Bibliografia
1 Battaglia C, Battaglia B, Mancini F, et al. Sexual behavior and oral contraception: a pilot study. J Sex Med 2012;9:550-7.
2 Johannesson U, Blomgren B, Hilliges M, Rylander E, Bohm-Starke N. The vulval vestibular mucosa-morphological effects of oral contraceptives and menstrual cycle. Br J Dermatol 2007;157:487-93.
3 Bohm-Starke N, Johannesson U, Hilliges M, Rylander E, Torebjork E. Decreased mechanical pain threshold in the vestibular mucosa of women using oral contraceptives: a contributing factor in vulvar vestibulitis? J Reprod Med 2004;49:888-92.
4 Bazin S, Bouchard C, Brisson J, Morin C, Meisels A, Fortier M. Vulvar vestibulitis syndrome: an exploratory case-control study. Obstet Gynecol 1994;83:47-50.
5 Bouchard C, Brisson J, Fortier M, Morin C, Blanchette C. Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 2002;156:254-61.
6 Burrows LJ GA. The treatment of vestibulodynia with topical estradiol and testosterone. Sex Med 2013;1:30-3.
7 Greenstein A, Ben-Aroya Z, Fass O, et al. Vulvar vestibulitis syndrome and estrogen dose of oral contraceptive pills. J Sex Med 2007;4:1679-83.