La vulvodinia non ha età: generalmente associata alle giovani in età fertile, può manifestarsi in qualunque fase della vita, anche in epoca matura. Non è raro anzi che una donna in menopausa riporti al medico sintomi riconducibili a questa patologia che, tuttavia, possono sovrapporsi ai tipici disturbi che accompagnano questa fase della vita femminile. A volte, donne con una storia clinica di vulvodinia subiscono una riacutizzazione dei sintomi proprio dopo l’avvento della menopausa, a causa dei cambiamenti del loro assetto ormonale.
Le cause della vulvodinia in menopausa
«Le forme tardive di vulvodinia sono verosimilmente legate agli squilibri ormonali che accompagnano la menopausa», spiega la professoressa Alessandra Graziottin, Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia medica dell’H. San Raffaele Resnati di Milano e Professore a contratto al Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia dell’Università di Verona*. «Il ruolo delle alterazioni degli estrogeni nella vestibolodinia è noto: l’insufficienza di ormoni steroidei sessuali è stata identificata come fattore di rischio da diversi studi».
Gli estrogeni migliorano il trofismo, ossia la nutrizione, delle cellule che costituiscono le mucose della vagina e del vestibolo vulvare, e la cute della vulva, in sinergia con il testosterone. Contribuiscono inoltre all’integrità strutturale e allo spessore dei tessuti vaginali e vulvari, il cui assottigliamento in menopausa è correlato a un aumento sia dei sintomi di vulvodinia, sia del dolore vulvare e sessuale che molte donne lamentano. Molti lavori scientifici inoltre dimostrano che l’assottigliamento dei tessuti influisce sul bruciore vestibolare.
Spiega la professoressa Graziottin: «Anche gli androgeni, come il testosterone e il deidroepiandrosterone (DHEA), influenzano il trofismo, l’integrità e la funzione dell’epitelio della mucosa vaginale e vestibolare, e della cute vulvare. Questi ormoni sono inoltre coinvolti nella percezione del dolore, in particolare nell’elaborazione nocicettiva periferica e centrale. Di conseguenza, una loro carenza o una loro alterata interazione possono essere associate a un aumento del dolore vestibolare e vulvare».
«La carenza di estrogeni e androgeni, inducendo un’atrofia delle mucose, aumenta infatti la vulnerabilità dei tessuti vestibolari e vaginali a microabrasioni mucose (per cui la donna riferisce la sensazione di “avere dei taglietti lì”), causate dai rapporti sessuali ma anche da indumenti stretti – prosegue la professoressa Graziottin – ancor più se esiste un ipertono, ossia un’eccessiva contrazione, dei muscoli che circondano la vagina e ne restringono l’entrata.
Una condizione molto più frequente nelle donne che non hanno avuto figli o li hanno avuti solo con taglio cesareo, lasciando quindi integri i tessuti genitali (altrimenti distesi o lacerati in parte dai parti vaginali), che tuttavia vanno incontro ad atrofia e retrazione dopo la menopausa. Le microabrasioni sono soluzioni di continuità delle mucose, invisibili a occhio nudo, perché microscopiche, di millesimi di millimetro, ma sono molto dolorose perché attivano il nostro esercito, il sistema immunitario sottostante, e possono esporre le terminazioni nervose del dolore all’infiammazione causata dalle microabrasioni, attivandole progressivamente».
La diagnosi della vulvodinia in menopausa
Se, in generale, fare diagnosi di vulvodinia è spesso difficile, in menopausa è ancora più complesso perché i sintomi si sovrappongono ai cambiamenti tipici di questa condizione, meglio conosciuta come sindrome genitourinaria della menopausa, che oggi include anche il concetto di atrofia vulvovaginale. Spiega la professoressa Graziottin: «Il bruciore intimo e il dolore durante i rapporti sessuali sono problemi frequenti nelle donne in menopausa.
Le cause includono: 1) l’aumentata secchezza vaginale da assottigliamento della mucosa vaginale; 2) le alterazioni del microbioma vaginale, costituito soprattutto da lattobacilli, che in età fertile abitano e proteggono la vagina grazie alla presenza degli estrogeni; 3) la riduzione della ricchissima rete di vasi sanguigni, posta al di sotto della mucosa, che garantisce idratazione e lubrificazione in presenza di estrogeni e testosterone».
«Anche i tessuti della vulva, la parte esterna dei genitali femminili, e del vestibolo vulvare, posto all’entrata della vagina, sono coinvolti dalla carenza di ormoni sessuali dopo la menopausa: la secchezza e le microabrasioni che li danneggiano contribuiscono ad aumentare la percezione del dolore», prosegue la professoressa Graziottin.
«La carenza degli estrogeni e il calo degli androgeni, dai vent’anni in poi, comporta un impoverimento di collagene, fibre elastiche e mucopolisaccaridi: i tessuti di vulva e vagina diventano più sottili, perdono elasticità, turgore, sofficità e tono. La donna riferisce un bruciore più o meno costante, e una sensazione di abrasione. La carenza ormonale si ripercuote anche sulla vescica, che diventa più vulnerabile alle cistiti ricorrenti, soprattutto 24-72 ore dopo i rapporti sessuali. Il sommarsi dei segnali di dolore provenienti dai diversi organi coinvolti può poi causare dolore pelvico cronico».
Questa sintomatologia è comune sia alla vulvodinia che alla menopausa. Per questo è fondamentale indagarne fin da subito l’origine: possono sono insorti con la menopausa, oppure essere preesistenti ma non essere mai stati diagnosticati e di conseguenza curati.
L’efficacia della terapia ormonale
«La terapia ormonale sostitutiva (TOS), almeno locale, ossia vaginale e vulvare, è utile per compensare la quota di ormoni che l’organismo femminile non è più in grado di produrre naturalmente: riequilibrando la situazione ormonale, agisce su diversi disturbi legati alla menopausa», spiega la professoressa Graziottin. «Ancor meglio se la TOS viene effettuata sia localmente, sia per via sistemica, con gel o cerotti transdermici o compresse per bocca. In questo caso non solo riduce i sintomi genitourinari, ma porta anche a un significativo miglioramento della salute generale, della qualità della vita sessuale e del senso di benessere. Oggi abbiamo a disposizione una serie di opzioni, sia da applicare localmente sotto forma di ovuli, creme o gel, sia da assumere per bocca».
Secondo uno studio, la terapia ormonale sostitutiva, agendo sull’innervazione vaginale, può contribuire a dare al sollievo dal dolore vulvo-vaginale: potenzia infatti il trofismo dei tessuti riequilibrando la produzione di estrogeni e androgeni. L’aumentato spessore della mucosa del vestibolo riduce l’esposizione e l’ipersensibilità delle terminazioni nervose.
«In assenza di controindicazioni all’uso degli ormoni, queste cure sono efficaci e sicure, con effetti collaterali minimi», assicura la professoressa Graziottin. «In particolare, la terapia topica sembra essere più efficace di quella sistemica, per bocca o transdermica, nel ridurre i sintomi della vulvodinia e del dolore vulvare da atrofia».
L’aiuto di creme e gel
In associazione o in alternativa alla terapia ormonale, secondo l’indicazione medica, si possono adottare una serie di soluzioni utili contro la secchezza vaginale da menopausa, come l’utilizzo di detergenti intimi delicati con un pH intorno a 5.5-6.5 e l’applicazione locale di gel lubrificanti e creme emollienti.
«Questi dispositivi, con vari meccanismi, sono efficaci anche sul fronte del dolore vulvare, perché combinano sostanze altamente idratanti, come l’acido ialuronico, con altre, come la spermidina, che agiscono in modo mirato sulla mucosa vaginale e i tessuti circostanti, reidratandoli e aiutandoli a recuperare la loro elasticità e il loro trofismo naturale, con benefici notevoli sul benessere generale e sulla funzione sessuale», sottolinea la professoressa Graziottin.
E conclude: «Questi prodotti locali sono utilizzabili da tutte le donne, senza limiti di tempo, e quindi anche in età avanzata, in piena sicurezza. Sono inoltre particolarmente utili per le donne che non vogliono o non possono ricorrere alla terapia estrogenica, anche locale, se operate di tumori ormono-dipendenti al seno o all’utero. La somministrazione è semplice. Per esempio, il gel a base di spermidina e acido ialuronico si applica a sere alterne prima di dormire in piccole quantità su tutto il vestibolo vulvare, all’entrata della vagina, con un leggero massaggio e lasciandolo assorbire per qualche minuto. I benefici si avvertono già dopo il primo mese di cura, con il progressivo miglioramento dell’idratazione, della sofficità delle mucose, della loro elasticità e della percezione complessiva di benessere vestibolare e vaginale».
Professore ac, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi di Verona
Docente, Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Malattie metaboliche, Università Federico II di Napoli
Direttore, Centro di Ginecologia e Sessuologia medica, H. San Raffaele Resnati, Milano
Presidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna Onlus
www.alessandragraziottin.it
www.fondazionegraziottin.org
Bibliografia di riferimento
Alessandra Graziottin Maintaining vulvar, vaginal and perineal health: Clinical considerations Women’s Health (Lond) 2024; 20: 17455057231223716. Published online 2024 Feb 23
Per saperne di più
www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org
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